合理用药的临床现实矛盾 抗菌药物 病原学 处方 礼贤 药敏 药物临床 剂量 临床医师 临床医生 细菌耐药

　　论文关键词:临床实践  合理用药  用药习惯  医疗费用  宏观政策  抗菌素
　　论文摘要:临床上对抗菌素种种不良的用药习惯“非一日之寒”，其后果是影响了药物的疗效、增加了细菌的耐药，直接和间接增加了医疗费用。而国家宏观政策的调整应该做到了与临床实践相统一，求得相对平衡和合理。
　　达尔文在《物种起源》一书中指出，自然界中的生物都要面临选择压力，即适者生存，不适者淘汰。为了维持其种属生命，生物在长期进化过程中建立了各种形式的适应机制，细菌也不例外。抗生素的出现使许多菌株濒临灭绝，不耐药的敏感菌株被淘汰了，但因突变而产生的耐药菌株却通过巧妙的机制适应了新的选择压力而得以生存下来，于是人类与耐药菌株之间的斗争也变得越来越艰难，而滥用抗生素无疑是雪上加霜，帮了人类的倒忙。
　　关于抗生素的不合理应用，近年来无论政府部门还是学术界，专家和公众对此都比以前有了更深刻的认识。为了遏制抗生素耐药性的上升趋势，规范临床医生合理使用抗生素，近年来国家出台了一系列的行政干预政策。内容摘要：国有医院的临床医生收取回扣是否构成受贿罪，关键在于医生是否属于“从事公务”。。最早以卫生部文件出台的行政干预政策莫过于2004年7月1日实施的《抗菌药物临床应用指导原则》，要求医院合理使用抗生素，同时社会药店须凭处方才能销售400多种未列入非处方药的抗生素。根据我校药学专业学生的培养目标———医药复合型人才及药学专业学生今后的就业方向大都是做临床药师，要求他们必须熟悉药物的临床应用和不良反应，能够指导医生、护士和患者的合理安全用药，并能开展临床药物科研工作，为此我们精心挑选了临床病例用药讨论、药物不良反应（ADR）相关知识讨论、药物人体生物利用度实验、药物临床双盲双模拟实验设计4 个内容，每个内容6学时。。据本市一位多年从事药品不良反应的专业人士透露，近年来本市出现的抗菌药物和中药制剂的不良反应居高不下。。中药行模式存在三个动态过程，一是疾病诊断和处方过程，二是中草药种植、采集、加工、储存过程，三是信息反馈、调控过程。。2006年为全国医院管理年，其中抗生素管理也被作为一项重要的考核指标纳入管理工作中。同年年底，上海市卫生局出台《抗菌药物临床应用指导细则》，以进一步细化到可操作的原则。重点培养学生对临床药物合理、安全应用的能力，提高其对药物不良反应的认识与药物临床研究的能力。。其中一些抗菌药物出现的频次比较集中，实际上就是一些不负责任的医生给病人开出了过量的药品，甚至没有综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订出科学的治疗方案。。2007年5月，新的《处方管理办法》出台，通过“一品两规”为抗生素的不合理使用又加了一道紧箍咒。处方依病情和诊断而定，设有N种，每种处方都是若干种不同剂量的药材组合，是M的一个子集，构成一个系统，其功能是与具体人的病态系统对抗，以消除病态。。但近期全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测显示，个别地区和部分医疗机构仍然不同程度地存在抗菌药物不合理应用的现象，影响了医疗效果，加重了细菌耐药程度。如在学习新药的临床研究设计要求章节时，共4 学时，学生对于一个完整的药物临床实验方案的具体设计、注意事项、流程等认识不足，有必要开设这方面的实验来弥补。。结果 抗菌药物的ADR发生率最高，有122例，占72.。 1．2 常见病原菌的耐药状况 细菌耐药与滥用抗生素的关系极大。。因此卫生部于2008年4月再次就进一步加强外科围手术期的抗菌药物预防应用和氟喹诺酮类等药物的管理，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制的有关要求发布了相关通知（卫生部48号文件）。且我校的附属医院是新增的国家心血管药物临床研究基地，有开展实验的很好条件，故我校药理教研室开设了药物人体生物利用度实验、药物临床双盲双模拟实验设计。。结论 我院发生ADR最多的是抗菌药物，其中以头孢菌素类占首位，提示临床根据患儿具体情况，合理使用抗生素；。虽然上述政策的出台确实收到了一定效果，但应该看到，部分宏观政策的落地执行还远远没有达到预期的效果，其原因撇开医疗体制问题不说，主要是一方面部分政策与临床的实践情况不够统一，另一方面则是临床医生对于政策的理解和认识还不到位。对于国有医院的临床医生收取回扣的行为是否构成受贿罪，目前在学术界主要存在两种不同的意见： 第一种意见认为，医生的行为不构成犯罪。。
　　宏观政策须与临床实践相统一
　　在复旦大学中山医院质控中心主任何礼贤教授看来，国家制订这些抗菌药物宏观政策的出发点和初衷都是勿庸置疑的，“但从临床应用的技术角度看，这些政策还需要更加完善”，比如把抗生素在临床上的合理用药简化为“限制”或“控制”。抗菌药物所致不良反应占首位，122例（72.。何礼贤认为，宏观政策全面或完整的理解应当是“限制和禁止在缺乏指征者的应用，促进和推动在有指征者应用得更完满”。另外，某些地方在根据政府的指导原则对抗生素应用情况进行医院督察或医保检查时规定，如果医生在没有病原学诊断和药敏实验结果的情况下使用了三代头孢菌素或“更高级”一类的抗菌药物就要受到相应的处罚（“扣分”或“罚款”的形式），在何礼贤看来，这是对病原学诊断和药敏实验的理解片面或绝对化造成的。2 临床特点与病原学诊断 患者就诊后在裂隙灯下检查，发现植物性角膜损伤范围较大，常呈线状或片状刮伤，深度达基质层，甚至角膜穿孔，病灶周围角膜基质水肿多呈全层性，甚至整个角膜呈弥漫性角膜雾状水肿，严重的感染多伴有虹膜睫状体炎；。方法 采用MicroScan WalkAway-40型全自动微生物鉴定/药敏分析系统进行菌株鉴定及药物敏感性测试，耐药性数据分析采用WHONET5软件。。表1 年龄分布及构成比表2 不良反应涉及药物种类、病例数及构成比表3 抗菌药物致不良反应品种及例数 表4 不良反应分类及临床表现 2.。
　　何礼贤指出，目前我国临床微生物学发展滞后,不能满足临床需要的状况并未得到重视,从采集标本到给临床以明确的细菌学检验结果（病原学诊断和抗菌药物敏感试验）一般需要2～3d，有些需要更长的时间。这部分患者入院后均取角膜病灶分泌物做细菌培养，细菌培养阴性者做角膜刮片染色或培养，根据检验结果进一步确定病原学诊断。。抗菌药物是临床上最常用的一类用药，包括抗生素类、抗真菌类、抗结核类及具有抗菌作用的中药制剂类。。几天后细菌室给临床确实提供了一份准确、可靠的病原学检验报告，而此时病人的病情可能已发生变化，这份准确的检验报告对于病人治疗而言已经过时，失去了其应有的价值。植物性角膜损伤与非植物性角膜损伤继发角膜感染发生率及病原学检查结果分布见表1。。而且临床上对细菌培养时，经常会有一些误差存在，比如痰标本，很容易被口腔中的杂菌感染，这种不合格标本做出的检验结果，就更谈不上病原学检验的临床指导价值了，甚至可能误导临床进行抗菌治疗，导致抗生素滥用。3 预后情况 患者根据病原学结果给予系统的抗感染对症治疗，大部分病例炎症控制，角膜愈合好，恢复良好的视功能，但严重的角膜感染愈合后往往留下较大的角膜白斑，影响视力，甚至并发眼内炎，最后不得不行眼球摘除术。。因此，如果没有病原学诊断就不能应用抗菌药物,或者说只能用“低档”药物,势必贻误治疗，只能说是一种形而上学的做法。患者入院后常规做细菌培养，做出准确的病原学诊断，并对症治疗。。头孢菌素类、氯霉素等抗菌药物还可引起药物热。。中国药品生物制品检定所常务副所长金少鸿也指出，目前在国内的医院，使用抗生素前做过病原学及药敏试验的比例非常少，主要原因是缺乏全面执行的必要条件，金少鸿说：“一方面药敏实验要产生经费，消费者不能普遍接受，另一方面做病原学及药敏实验的人才和技术条件缺乏，第三目前不少消费者反映看病难，特别是大城市的大医院，做这些药敏实验意味着不少门诊病人看完病必须过几天才能拿药，造成了一定的不便和困难。选择抗菌药物的主要依据是病原学诊断。。2 仪器及试剂 MicroScan WalkAway-40型全自动微生物鉴定/药敏测试仪及仪器配套使用的NC21鉴定/药敏复合测试板为美国DADE公司出品；。”金少鸿指出，宏观政策应该做到与临床实践相统一，求得相对平衡和合理，“这就是宏观规范和指导微观,而微观服从宏观,同时反馈和修正宏观。”
政策理解误区导致用药的过度与不足
    而北京大学临床药理研究所副所长肖永红则认为，目前抗菌药物的临床实际应用的不规范与临床医师的相关知识缺乏，对政策的理解不到位关系密切。随着计算机技术的迅猛发展，现代医学影像学己发展成为具有CT，MRI，超声成像、DSA数字化X线成像技术及核医学等规模巨大的一类多分支综合学科，在协助临床医师诊断、治疗疾病中发挥巨大作用。。当大剂量或长期使用抗菌药物后，正常寄生敏感菌被杀死，不敏感菌和耐药菌增殖成为优势菌，外来菌也可乘机侵入，当这类菌为致病菌时，即可引起二重感染。。
　　肖永红指出，目前由于系统培训和继续教育的不足，临床医师获取新知识的途径有限，导致一部分医师不按照规章指南使用抗生素。由于CT，MRI，超声等影像技术主要反映解剖信息，图像清晰、直观，且临床普及面广，临床医师容易接受；。“按习惯处方,是目前存在的最普遍和最严重的问题，由于缺乏相关的教育和自身学习意识的缺乏，不少临床医师不懂得遵照抗菌药物使用指导原则去用药，而是按照过去自己的处方习惯用药，超范围、超剂量、使用不合适抗生素的情况时有发生。而核医学技术反映人体病理生理信息，侧重于功能显像，相比较图像解剖分辨率较差，临床医师难以理解， 因此核医学的传统地位受到极大挑战，并形成了核医学图像难看、不如CT，MR和超声清楚、重要性不大的错误观念。。5 抗菌药物与其他药物合用时可引发或加重不良反应［8］ 在临床治疗过程中，多数情况下是需要联合用药的，如一些慢性病(糖尿病、肿瘤等)合并感染，手术预防用药，严重感染时，伴器官反应症状，需要对症治疗等。。【摘要】 目的：分析不同剂量分割方式对转移性骨肿瘤放射治疗的止痛效果。。药材和处方正反两个方向都是一对多的联系，即一个处方含有多种药材，一种药材可以出现多种处方。。”金少鸿则指出凭经验处方是临床医师不理解不学习合理用药政策与指南的一个直接结果。质量控制 【摘要】 由于一些疾病自身的因素，病理诊断技术的局限性及一些主观因素的影响，　病理诊断并不是万能的，有时会出现偏差，　甚至诊断错误，向临床医师说明这点很重要，可避免因临床医师过分依赖病理检查造成的医疗差错、纠纷；。理由是：其单位认为处方不合格，不能为他支付这两笔药费。。“现在年轻一代的医生在抗生素上使用的方向都是听取一些学术报告，而不少报告更多是介绍如何解决一些疑难的病例，其中难免用到很多高级的抗生素。年轻医生听取报告后不加思考就照搬经验，导致了一些杀鸡用牛刀的状况，浪费了好的抗生素，大量使用还会导致滥用，因此对于抗生素合理使用政策的理解学习的普及教育非常重要。”
　　何礼贤也认为目前抗菌药物的临床实际应用存在一定程度的“过度”，不利的医疗大环境和舆论也导致部分医师不坚持原则，例如，有些患者点名要开抗生素，有的医生担心医患关系受影响，对患者的要求听之任之。由于药物的相互作用，可能引发或加重抗菌药物的不良反应。。另外，为了安全起见，避免可能的医患纠纷，一些缺乏责任心的医师常常加大保险系数，动辄为患者用广谱抗生素，或联合用药，延长疗程。部分人则因为利益驱动，对高档的抗菌素家族新贵极其热衷。而围手术期的预防用药也是一个比较严重的问题。还有缺少依据的频繁更换用药,在门、急诊常常是换一位接诊(当班) 医师就换一套抗菌治疗药物,急诊留院观察病人中每天换药的现象屡见不鲜。何礼贤认为，这些行为都在无形之中造成了抗菌素的过度处方，在浪费国家宝贵的医疗资源之余，还为耐药细菌的日益强大推波助澜。患者认为处方的书写与自己无关，是医生的行为，所以只能找医院解决问题。。 
　　而关于抗菌药物应用“不足”，同样是一个严重问题,但过去并没有引起足够重视。【摘要】 目的 了解我院门诊急诊患者抗菌药物的使用情况，为抗菌药物的合理应用提供依据。。何礼贤告诉记者，传统的抗菌治疗原则或策略是“拾级而上”,即先选择“低档、简单或窄谱”的药物,如果无效,再逐步升级。 所谓“能用窄谱则不用广谱,能用低档则不用高档,能用口服给药则不用静脉”,可以适用于轻、中症感染,但不能作为普遍原则,在当前细菌耐药相当普遍和严重的情况下尤然。从院内分离的同一种细菌耐药程度明显高于从院外分离的菌种。。初始经验性抗菌治疗要求“足够”,其涵义是抗菌谱足以覆盖该类感染的前3～4位病原菌,剂量和给药频次应当满足药动学/药效学(PK/PD)参数的基本要求。目前骨转移的放射止痛无经典的剂量―时间分割模式，本组资料统计表明：经放射治疗，骨转移疼痛缓解总有效率为91.。另外，除药物选择不到位外,目前存在的错误还表现在对给药方案(剂量、频次或给药间歇期、静脉滴注给药的持续时间等) 不加推敲,不符合PK/PD原理。对于预计生存时间可能在半年以上，体质较好，疼痛程度较轻者宜采用常规剂量长疗程放射治疗。。他向记者举例说明。一处方青霉素G静脉给药，剂量常用1 000万单位甚至更高,每天一次给药。在相同处理条件下达到最佳絮凝作用，聚合铝所需剂量比传统铝盐要减少2/3之多。。处方存在问题：一张处方超量开药（超出限定量的部分需要由患者自费支付），另一张处方疾病诊断（椎管狭窄）与所开药品（密钙息）的“报销”适应证（严重骨质疏松并多发骨折、癌症骨转移止痛、高钙血症）不相符（与报销适应证不一致的用药由患者自费支付）。。但事实上青霉素的半衰期仅有0.5h，只有每6h 或4h 给药一次,才能使药效学参数T >MIC ≥40%。
　　肖永红与金少鸿则一致认为，目前在抗菌药物应用“不足”上面还有一个比较大的误区，不少消费者看病拿到药品后，吃了一两天如果感觉症状好得差不多就会把药停了，实质上这是一个使用抗生素的误区，如果使用抗生素没有达到完全杀灭病菌的效果就停药反而可能会产生耐药性。方法 随机抽取2005年11月～2006年11月我院门诊急诊患者共13132例，根据临床药理学知识及文献资料，对抗菌药物的使用率、药物种类及使用频度、配伍方式、联用情况及不合理的抗菌药物用药病例进行分类和统计分析。。肖永红举例说：“无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素的治疗疗程是5～7d，但是使用3d后患者可能就没有症状了，有的医生或者患者误以为没有症状就可以停药，但此时体内的细菌并没有完全杀灭，继续存活下去的细菌对抗生素通常会产生了耐药性，如果以后患者再发生同样的感染，再给予同样的抗生素就没有疗效了。”金少鸿则说：“抗生素从使用到完全杀灭病菌有一个用药周期的问题，这一点不光消费者没有意识到，不少临床医生也不重视，没有叮嘱消费者必须按合适的剂量服药，这样就违背了合理使用抗生素的原则，容易导致耐药菌的产生。公务活动的实质是一种管理活动，然而临床医生运用其医学专业知识给病人诊断、治疗，行使《执业医师法》赋予的处方权开具处方，是一种技术性的劳务活动，是一项公共服务活动，并不具有管理性质，因此处方行为不属于公务活动范畴，不具有管理性和职权性，自然也不能认为医生开处方的行为行使的是国家公权力的公务活动。。在相同剂量条件下，使用聚合铝能够获得比传统铝盐更低的残余浊度，因而可以以较低剂量得到相同的处理结果。。